ABSTRACT
In
Honduras and in the rest of the world, we are going through a public health challenge
due to the COVID-19 pandemic. Therefore, the need to
implement telehealth has arisen, considering the deontological and ethical
principles that govern the medical profession. It is important to break paradigms
in the incorporation of information and communication technologies in health
systems.
We must expand our vision for the
benefit of people's health, taking into account that it is and will always be,
appropriate and unavoidable to question the innovations, to analyze and reflect
on the ethical and legal aspects of their implementation and guarantee that
what is implemented represents a direct benefit for the persons. From this
approach, it was reflected on the need to implement an ethical telemedicine,
humanistic, whose main purpose is to preserve life, confidentiality, patient
safety, as well as the quality and continuity of medical care.
KEYWORDS
Telemedicine, Medical ethics,
Telehealth, Information and Communication Technologies, Information
Technologies in Health.
INTRODUCCIÓN
La telemedicina es una de las ramas más destacadas de la
telesalud. La Asociación Estadounidense de Telemedicina (American Telemedicine
Association, ATA; https://www.americantelemed.org/ ), la define como el intercambio de información médica
entre dos sitios a través de comunicaciones electrónicas con el objeto de
mejorar el estado de salud de un paciente. Por ejemplo, las teleconsultas a
través de aplicaciones, servicios que utilizan videoconferencias, intercambios
por correo electrónico o teléfonos inteligentes, comunicaciones inalámbricas y
otras formas de tecnologías de las telecomunicaciones. Específicamente la tele
consulta, es la interacción no presencial entre un médico y un paciente con el
fin de brindar asesoramiento diagnóstico o terapéutico a través de medios
electrónicos y permite la evaluación, el monitoreo y el seguimiento de
pacientes ambulatorios 1-3. Puede aplicarse o utilizarse en aquellos
casos de mayor riesgo, pero no seriamente enfermos, ya que permite un control
clínico adecuado, detecta con anticipación el agravamiento de la enfermedad,
ayuda a ordenar la asistencia en momentos de elevada demanda, reduce las
visitas innecesarias a urgencias y los costos relativos de movilización, ofrece
apoyo al enfermo y a su familia, por lo que su demanda va en aumento.
Representa un gran beneficio para los pacientes que no tienen acceso a
especialistas, o incluso a los que no tienen acceso a centros de atención
médica cercanos, ya que nos permite la transmisión de imágenes médicas vía
WhatsApp o por diferentes plataformas electrónicas, para realizar una
evaluación a distancia, o para realizar una interconsulta con diferentes especialidades.1,2,4-6.
Sin embargo, se debe considerar que en algunas
circunstancias la atención médica no podrá ser realizada a través de la
telemedicina, por lo que es importante determinar cuándo es una opción y cuándo
se amerita una atención presencial. Siempre se deben valorar los beneficios y
disminuir los riesgos para la salud de los pacientes2.
La telemedicina estuvo presente durante años antes de la
pandemia, se esperaba que la atención médica remota tuviera aceptación en un
futuro, sin embargo, la pandemia de la COVID-19 creó ese momento7.
Durante este tiempo, los sistemas de salud han tenido ciertas dificultades para
hacer frente a la demanda exponencial de consultas médicas2. Por
consiguiente, la telemedicina en muchos países incluyendo el nuestro, ha sido
una forma de bajar la sobrecarga, se ha logrado de una manera efectiva y segura
evaluar casos sospechosos, de guiar el diagnóstico y el tratamiento de los
pacientes, minimizando el riesgo de transmisión de la enfermedad2.
Estudios sugieren que el seguimiento domiciliario con
telemedicina y tele monitorización en pacientes COVID-19,
es un sistema bien aceptado, útil y seguro5. Por lo tanto, no debe
extrañarnos que tanto los prestadores de servicios de salud, como los pacientes
continúen utilizando la telemedicina, aun después de la pandemia7.
Experiencias de
Telemedicina en Honduras
La literatura médica hondureña indica que llevamos varios
años practicando la telemedicina en asociación con hospitales, ONGs y
universidades nacionales y extranjeras, entre otros8.
Existen algunas experiencias documentadas, que se llevan a
cabo en La Mosquitia, Gracias a Dios, un departamento de Honduras, el cual se
encuentra alejado de las principales ciudades del país, con limitaciones en la
comunicación y transporte.
Uno de los proyectos piloto para la Telemedicina, es MosquitiaMed, donde un grupo de médicos
están realizando intervenciones en salud, a través de las tecnologías de la
información y la comunicación, para mejorar el acceso a la salud, ya que esta
población vive en localidades a las que solo se puede llegar por vía área o
marítima9. Así mismo, médicos de la Cooperativa Mixta de Servicios
de Salud (COMSALUD), en conjunto con la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras
(FCM-UNAH), se encuentran desarrollando el proyecto Telesan Mosquitia, con el objetivo de reducir el riesgo de
vulnerabilidad alimentaria de la población del departamento de Gracias a Dios,
implementando una plataforma de telemedicina, brindando consultas médicas a
distancia, priorizando a niños, mujeres embarazadas y adultos con enfermedades crónicas
no transmisibles10. Utilizan la telemedicina para transmitir un
ultrasonido hasta un reporte de electrocardiograma digital de un centro de
salud en Gracias a Dios hacia un hospital en la capital, de esta manera, las
personas no necesitan incurrir en gastos para recibir atención médica de
calidad 10, 11. Actualmente el proyecto se está expandiendo a cuatro
departamentos más; Choluteca, El Paraíso, Valle y el sur de Francisco Morazán11.
Otra de las experiencias documentadas en Honduras, fue un
proyecto de responsabilidad social de trabajo colaborativo de la empresa
Alivio, la Fundación Lucas para la Salud y la Universidad Tecnológica
Centroamericana de Honduras. Implementaron una plataforma digital con
expediente electrónico y sistema de video llamada accesible por celular,
tableta o computadora. En el periodo del
12 al 30 de marzo del 2020, durante la cuarentena por la pandemia de COVID-19,
realizaron 54 tele-consultas a pacientes por patología respiratoria. Durante
ese periodo atendieron pacientes de siete departamentos del país, así como tres
pacientes hondureños residiendo en otros países (Estados Unidos, México y
España)8. Aunque el objetivo fue apoyar a los pacientes con
patologías respiratorias, la mitad de los pacientes pidieron asistencia para otro
tipo de enfermedades, ya que muchos pacientes con otras patologías habían
quedado desatendidos y el enfoque de los hospitales era la atención a personas
con COVID-198. Los usuarios tuvieron buena aceptación del
consultorio y la experiencia indicó aspectos de mejora que serían tomados en
cuenta para la continuación del servicio durante la pandemia8.
Otro gran aporte fue de la Universidad Nacional Autónoma de
Honduras (UNAH), en respuesta a la actual pandemia del coronavirus (COVID-19),
habilitaron la primera aplicación en telemedicina a nivel institucional “Doctor 1847”, fue el resultado de un
arduo trabajo en conjunto integrado por Rectoría, Departamento de Salud
Pública, Facultad de Ciencias Médicas, la Dirección Ejecutiva de Gestión
Tecnológica (DEGT), como del equipo que conforma
la Secretaría Ejecutiva de Desarrollo Institucional (SEDI), la Facultad de
Ciencias Jurídicas a través del Consultorio Jurídico y el Comisionado Universitario. Esta herramienta tecnológica le permite a la
población hondureña recibir asesoría y servicios de salud, desde la comodidad
de sus hogares, mediante la telemedicina12.En la actualidad la
telemedicina está siendo implementada tanto en el sector público como privado
del país. Se han creado aplicaciones y plataformas para atención de pacientes,
consultorías entre otros servicios de salud durante la pandemia de COVID-19,
cuyas experiencias aún no han sido compartidas.
Ética de la
Telemedicina
La consulta presencial entre el médico y el paciente es la
regla de oro de la atención clínica, pero el desarrollo y la implementación de
las tecnologías de información y comunicación (TICS) crean nuevas y diferentes
maneras de ejercer la medicina 3,6,7. No es sustituir una por la
otra, es prestar atención médica a los pacientes que no pueden ver un médico
oportunamente por inaccesibilidad debido a la distancia, discapacidad física,
empleo, compromisos familiares (incluido el cuidado de otros), costo para el
paciente y horarios de atención de los médicos, entre muchos otros factores3,6.
La Asociación Médica Mundial reconoce que, existen muchos
problemas éticos y legales que se plantean con la implementación de la
telemedicina. En especial, el gran dilema que existe sobre la relación
médico-paciente10. Por lo tanto, es importante recalcar que los principios
de la ética médica que son obligatorios para la profesión médica
universalmente, también deben ser respetados en la práctica de la telemedicina 4,6,8,13.
El hecho de que la información que circula entre el médico
y el paciente, o entre médicos, no se transmita en su presencia inmediata o
dentro de los muros de un mismo edificio, no anula la responsabilidad ética y
legal que implica la práctica profesional6. Ya que,
independientemente de la modalidad de atención, la práctica médica es una sola
y debe estar fundamentada en la autonomía del paciente, la beneficencia, la no
maleficencia y la justicia6.
Necesitamos implementar una telemedicina ética, que no
ponga en riesgo la calidad en la atención clínica, el humanismo, la
confidencialidad, la seguridad de los pacientes y la continuidad de la atención
médica3. Por consiguiente, se describen algunas implicaciones éticas
de la telemedicina, desde el punto de vista de los principios bioéticos.
1.
Autonomía y
consentimiento informado
En telemedicina, el respeto a la dignidad humana debe prevalecer sobre
la tecnología. Antes de brindar servicios de salud a través de la telemedicina
y como parte del respeto a la autonomía del paciente, se debe realizar el
adecuado proceso de consentimiento informado; el médico debe cerciorarse de la
capacidad del paciente o, según los casos, de sus allegados, de manejar el
instrumental que se ha de usar, y de su competencia para autentificar, obtener,
transmitir, recibir, documentar e interpretar la información, que envían y
reciben a través del sistema de telecomunicación 3,4,6,13.
El proceso de consentimiento informado debe llevarse a cabo
de manera clara y comprensible, sin influenciar la decisión del paciente 3,13.
Tiene que brindarse toda la información necesaria sobre los distintos aspectos
de la telemedicina, respetando la toma de decisiones de los pacientes, se debe
explicar cómo funciona, cómo reservar citas, aspectos de privacidad y
confidencialidad, la posibilidad de fallas tecnológicas, protocolos de contacto durante las consultas virtuales,
políticas de prescripción, coordinación de interconsultas con otros
profesionales de la salud y todo lo que se requiera3.
También se debe informar que existen riesgos de filtración
de información inherentes a ciertos tipos de comunicación electrónica, y el
médico tiene la obligación de asegurar que se apliquen todas las medidas de
seguridad establecidas para proteger la confidencialidad del paciente4.
El consentimiento no se refiere solo a lo que pueda ocurrir durante el examen o
tratamiento, incluye también lo que pueda realizarse posteriormente, con los
registros de texto o imagen de una teleconsulta6. Así mismo el
paciente puede negarse a recibir atención bajo esta modalidad sin ningún tipo
de repercusión en su atención14.
La telemedicina, podría considerarse un beneficio directo
para los pacientes, si la tecnología se emplea apropiadamente para contribuir a
mejorar la salud de los pacientes, la cual debe ser protegida por encima de
cualquier otro interés4,6,14. Gracias a su capacidad de acortar
distancias y de acelerar la comunicación entre médico y paciente, la
telemedicina lleva en sí la posibilidad de reducir la demora en la asistencia
médica6. Por otro lado, la relación médico-paciente en la
telemedicina al igual que en la atención médica presencial, debe estar basada
en la confianza y el respeto mutuos. Sobre todo, en un examen personal y
conocimiento suficiente del historial médico del paciente para evitar daños a
su salud. Por lo tanto, es esencial que el médico y el paciente puedan
identificarse con confianza cuando se utiliza la telemedicina3.
Dicho lo anterior, la telemedicina debe estar enfocada en
beneficiar a los pacientes, con los siguientes objetivos1,4,6,8,14:
a)
Brindar atención en situaciones en
las que el médico no puede estar presente físicamente en un tiempo seguro y
aceptable.
b)
Brindar atención médica de manera
virtual en beneficio para los pacientes, de manera segura y confidencial desde
la comodidad de sus hogares.
c) Reducir la
exposición de riesgo de los pacientes y del personal de los servicios de salud
en hospitales, clínicas y otros entornos.
d) Reducir
visitas y traslados evitables, ante todo de los pacientes más vulnerables,
disminuyendo también los riesgos para sus acompañantes.
e) Evaluar y
tratar a las personas bajo investigación y vigilancia por sospecha de COVID-19
que no amerite evaluación presencial.
f) Dar
seguimiento a los pacientes positivos a COVID-19, incluso para atención urgente
en aquellos casos donde no exista otra opción1.
g) Brindar
atención a pacientes con enfermedades agudas y crónicas (con mayor riesgo de
exposición en entornos tradicionales de contacto directo).
3. No maleficencia
A la telemedicina se le aplica plenamente el deber de no
dañar, "primum no nocere"6.
La telemedicina no debe representar un riesgo exponencial para la vida de los
pacientes, no debe utilizarse sólo para reducir costos o como un incentivo
perverso para servicios excesivos y aumentar las ganancias para los médicos y
hospitales3. Su fin prioritario debe ser preservar la vida de los
pacientes6.
Para evitar algún riesgo o daño para la salud del paciente,
el médico tiene que asegurarse que el paciente, haya comprendido el consejo y
las sugerencias de tratamiento entregadas y en lo posible promover la
continuidad de la atención3. Desde el punto de vista ético y legal,
se debe tener presente un aspecto fundamental: tanto el médico general como el
especialista, o cualquier profesional de la salud que brinde atención a través
de telemedicina, son responsables integralmente del paciente6,14.
Esto significa que la práctica de la telemedicina debe someterse plenamente a
las normas éticas y legales vigentes en los respectivos territorios. No es
admisible una telemedicina desvinculada que pueda violentar la vida de los
pacientes6.
4. Justicia
Los médicos deben tener en cuenta de que ciertas TICs
podrían ser inasequibles para los pacientes y por ello, limitar su acceso3.
Por esta razón, todos los profesionales de la salud que implementen la telemedicina,
tienen la obligación de atender a todos sin discriminación y con la misma
diligencia y solicitud. El motor ético de la telemedicina, es que justamente
trata de atender a los que están lejos o no pueden acercarse al médico. Nunca
los “telepacientes” podrán recibir un trato de inferior calidad: deben gozar de
los mismos derechos que, desde la ética y la ley, protegen a todos los
pacientes6.
OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR
Sobre la autonomía del
médico
La telemedicina puede llegar a ser una desventaja para la
privacidad del médico o el prestador de servicios de telemedicina. Tal como en
la atención médica presencial, el médico puede establecer su horario de
atención, informando debidamente a los pacientes su disponibilidad y recomendar
los servicios de urgencias cuando no esté disponible3., así mismo,
el médico debe ejercer su autonomía profesional al decidir si debe atender una
consulta por telemedicina versus una presencial. Tiene el derecho de determinar
si la información que se le transmite es suficiente o no para dar una opinión fundamentada
y apropiada para la vida de los pacientes 6.
Sobre la calidad de la
atención
Como todo servicio de atención en salud, debe establecerse
un mecanismo de evaluación de la calidad de la atención, para validar la
seguridad del paciente, el mejor diagnóstico y las mejores prácticas de
tratamiento posibles en telemedicina. Esta debe seguir las certificaciones de
calidad que estén disponibles para asegurar la atención óptima y los resultados
de salud positivos. Al igual que todas las intervenciones de salud, se debe
investigar y evaluar la eficacia, seguridad, viabilidad y rentabilidad de la
telemedicina 3,6,8.
Aspectos legales
Aunque en la mayoría de países latinoamericanos, en general
no se ha legislado en lo que respecta a telemedicina 13, hay que
adoptar apropiadamente los marcos reguladores que existan en cada región3.
En Honduras, aun no se ha aprobado ningún proyecto de ley para telemedicina,
por lo que, ha llegado el momento de reconocer desde un marco legal los
derechos de los pacientes, entre los cuales resaltan, el derecho a la
información, el consentimiento informado y la confidencialidad de la
información relativa a la salud de las personas, tanto en soporte físico como
digital13.
Dicho lo anterior, las implementaciones de telemedicina en
Honduras se han realizado bajo ciertas normativas internacionales y bajo leyes
de protección de datos de otros países8. Es una necesidad
prioritaria la creación de protocolos estándares de aplicación nacional, que
incluyan aspecto legales y éticos, que puedan guiar la responsabilidad del
médico, y el estado legal de las historias clínicas electrónicas, además
establecer normas para el funcionamiento adecuado de las teleconsultas6.
Mientras tanto, todo el equipo técnico que se encuentre implementando redes de
telemedicina (médicos y enfermeras, físicos,
ingenieros y técnicos, especialistas en informática,
gestores de las redes de telecomunicación) deben adoptar las normas nacionales
e internacionales existentes, y están obligados ética y legalmente, a mantener
total confidencialidad con la información que los pacientes les confíen. Del mismo modo, tienen la obligación de
proteger, mediante el cifrado u otros procedimientos de seguridad, para evitar
que la información sea robada o se filtre a otros destinos 3,6.
Otro aspecto que cabe mencionar, es que la telemedicina
crea problemas relativos a la regulación de los honorarios que han de cobrar
los profesionales de la salud, departamentos u hospitales que cooperan en la
atención de un paciente. Conviene concertar un sistema transparente y racional
de asignación de honorarios, para evitar que la telemedicina pueda dar lugar a
abusos de prescripción o a prácticas meramente comerciales. Se debe realizar
mucha investigación en este campo6.
CONCLUSION
Tenemos que expandir nuestra visión sobre el uso de las
TICs en salud en beneficio de la salud de las personas7. Siempre es
y será, apropiado e ineludible cuestionar las innovaciones, es importante
analizar y reflexionar los aspectos éticos y legales de su implementación, de
esta manera podremos garantizar que sea un beneficio directo para la humanidad.
La telemedicina no se trata de velar por el beneficio y los
intereses de los que prestan los servicios de salud, sino de brindar una
alternativa de atención, en la que se establezca una relación estrecha del
paciente con su médico de cabecera 6,8,13. En la actualidad, muchas
personas han tenido que recurrir a buscar orientación en bases de datos no
confiables en internet respecto a su salud, esto se puede solucionar con una
telemedicina ética, cuyo objetivo prioritario sea el beneficio directo de los
pacientes. Por otro lado, la
telemedicina se ha convertido en una carrera profesional en el ámbito de la
salud a nivel internacional, por lo que, la formación en este campo debe ser
parte de la educación médica básica y continua en Honduras. Todos los médicos y
otros profesionales de la salud interesados en ella, deben tener la oportunidad
de capacitarse y desarrollarse en telesalud4.
Finalmente, se deben realizar futuras investigaciones, más
amplias, que definan el papel que ha de jugar la telemedicina en esta o en
futuras pandemias y los problemas éticos derivados5.
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